можно вот так:
-------------------------------------------------------------
СОГЛАСИЕ
Город Санкт-Петербург
Первое мая две тысячи восьмого года
В соответствии со ст. 20-22 Федерального Закона Российской Федерации "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию", я, гражданка РФ
Иванова Ирина Петровна, 01 ноября 1972 года рождения, паспорт 4022 №123456,
выдан 70 отделом милиции Кировского района Санкт-Петербурга 15 мая 1998 года,
заграничный паспорт 63№456987, выдан ГУВД 15 Санкт-Петербурга 10 января 2008 года, состоящая на регистрационном учете по месту жительства по адресу:
192241, Санкт-Петербург, улица Софийская дом 14 квартира 5,
Настоящим даю согласие на выезд моей
несовершеннолетнего сына (несовершеннолетней дочери),
Иванова Василия Петровича 20мая 2001 года рождения, в туристическую поездку из Российской Федерации
в страны Шенгенского соглашения, в том числе
Финляндию и обратно, с правом пересечения границ
с любыми государствами-участниками Шенгенского соглашения, любым видом транспорта,
в период с _______________ по _______________________, в сопровождении
бабушки (сестры, тети) Кирилловой Марии Семеновны
20 декабря 1949 года рождения, паспорт 3001 №123456 , выдан 70 отделом милиции Кировского района Санкт-Петербурга
15 июля 2006 года, заграничный паспорт 69 №5698712, выдан ГУВД 68 Санкт-Петербурга 25 января 2007, состоит на регистрационном
учете по месту жительства по адресу:
193657, Санкт-Петербург, ул.Стойкости, дом 16 квартира 5.
В соответствии со ст. 22 Федерального Закона РФ «О порядке выезда из РФ и въезда в РФ» согласна, чтобы гр.
Кириллова Мария Семеновна
приняла на себя ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка и принимала все неотложные решения по защите прав
и законных интересов моего ребенка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства, в случае возникновения необходимости,
а также подавала любые заявления и получала любые документы, в том числе визу.
В случае возникновения необходимости разрешаю ей производить платежи, расписываться за меня и совершать все необходимые формальности, связанные с пребыванием моего ребенка в указанных странах.
Удочерение или задержка
Иванова Василия Петровича в странах Шенгенского соглашения, в том числе Финляндии, не предусматривается.
Настоящее согласие составлено и подписано в двух экземплярах, один из которых хранится в делах нотариуса ________________________________________, а другой экземпляр выдается ________________________________.
Текст согласия мне понятен и подписан после прочтения мной текста вслух.
Смысл, значение и юридические последствия мне разъяснены и соответствуют моим намерениям.
Подпись:
Город _____________, _______________.
Дата прописью
Настоящее согласие удостоверено мной, ____________________________________
Согласие подписано
Ивановой Ириной Петровной собственноручно в моем присутствии.
Личность подписавшей документ установлена, дееспособность проверена.
----------------------------------------------------------
странно, что нотариус не знает
